Inscription pour la période des vacances de Noël (17 décembre 2022) aux vacances d'hiver (11 février 2023) : Mercredi de 9h30 à 11h30 Complexe sportif du Romarin You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Evénement concerné Inscription en ligne × Un justificatif de domicile et une pièce d'identité vous seront demandés le jour de la séance. Si vous répondez au moins un "Oui" dans le questionnaire de santé, veuillez apporter également un certificat médical. Nombre total de personnes à inscrire Prénom de l'enfant Nom de l'enfant Questionnaire santé de l'enfant Si vous répondez « Oui » à au moins une des questions, vous devez établir un certificat médical auprès d'un médecin et le fournir lors de la séance. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous eu un épisode respiration sifflante (asthme) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous eu une perte de connaissance au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non À ce jour, votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? Oui Non À ce jour, pensez-vous avoir besoin d'un avis médial pour poursuivre votre pratique sportive ? Oui Non Prénom d'un parent Nom d'un parent Téléphone Email Email Confirmer l'adresse email Adresse Ville Règlement Général de Protection des Données J'accepte la politique de confidentialité https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Les données personnelles collectées par le biais de ce formulaire sont destinées à être transmises aux agents des services municipaux chargés d’enregistrer, de prendre en compte et de répondre à votre remarque ou demande Destinataire du formulaire (caché / provient du contenu) Laisser ce champ vide
